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Clement Marchand

Application for financing
Fax this form to 613-745-7352
Nom du demandeur
(prénom et nom de famille):		   _____________________________________
Date de naissance: ______________ No. d'assurance sociale: ____________________
Adresse: ______________   * Téléphone
au domicile:		 ____________________
Ville: ______________   Province: ____________________
Code Postal:     À cette adresse depuis:
_______ ans _______ mois
No. de personnes
à charge:		 ______________   Loyer ou versement hypothécaire mensuel: ____________________
Demandeur:  Locataire   Propriétaire/acheteur    Autre
Si le demandeur est propriétaire ou acheteur:   Le demandeur à:
Valeur actuelle du domicile: ______________  
compte(s) chèques   # ______________
compte(s) d'èpargne   # ______________
Solde de l'hypothèque: ______________  
Employeur: ______________   Depuis:
_______ ans _______ mois
Poste: ______________  
Salaire brut:
$
___________ par _______
Téléphone au travail: ______________      
Autre revenu: (Vous n'avez pas à divulger le revenu provenant d'une pension alimentaire pour conjoint ci/ou enfant(s), ou d'une saisie-arrét, si vous ne souhailez pas les inclure dans l'évaluation de la capacité à rembourser l'obligation.)
______________________________________________________________________
Avez-vous déja fait faillite? 
Oui    Non
Propriétaire/Detenteur d'hypothèque: ____________________________
Adresse précédent (si moins de deux ans a l'adresse actuelle): ____________________________
Employeur précédent: ______________   Depuis:
_______ ans _______ mois
Poste: ______________  
Salaire brut:
$
___________ par _______
Téléphone au travail: ______________
Nom du codemandeur
(prénom et nom de famille):		  
No. d'assurance sociale: ______________   Date de naissance: ____________________
Adresse actuelle (cochez si la mème que le demandeur): ___________________________
Ville: ______________   Province: ____________________
Code Postal: ______________   Téléphone au domicile: ____________________
Employeur de codemandeur: ______________   Depuis:
_______ ans _______ mois
Poste: ______________  
Salaire brut:
$
___________ par _______
Téléphone au travail: ______________
Plus proche parent ne vivant pas avec vous:
Lien: ______________   Nom: ____________________
Adresse: ______________   Ville: ____________________
Province: ______________   Code Postal: ____________________
Téléphone: ______________      
X________________________________   X___________________________________
Signature du demandeur                   Date Signature du codemandeur                     Date
No. de permis de conduire:____________   No. de permis de conduire:__________________
ou autre pièce d'identité (type et no.):   ou autre pièce d'identité (type et no.):
_________________________________   ____________________________________